(Sebelum mencetak atau print formulir agar di set up terlebih dahulu ke ukuran kertas 8,5 x 13 inci)
DATA UTAMA FORMULIR
Kategori Tenaga : Pilih salah satu, keterangan:
‐ TKHI (kloter) : bekerja 40 hari, jenis tenaga yang dibutuhkan adalah dokter dan perawat
‐ PPIH (Non Kloter) : bekerja 73 – 81 hari, jenis tenaga yang dibutuhkan adalah Dokter spesialis penyakit Jantung dan Pembuluh Darah, Penyakit Dalam, Paru, Kesehatan Jiwa, Dokter Gigi, perawat High Care, Apoteker, Asisten Apoteker, Sanitasi Surveilans, Ahli Gizi, Penata Rontgent, Analis laboratorium, Perekam Medik
Jenis Tenaga : Pilih salah satu dengan ketentuan sebagai berikut:
- TKHI (Kloter)
• Dokter: Dokter umum atau spesialis
• Perawat: Minimal berijazah SPK atau SPR
- PPIH (Non Kloter)
• Dokter Spesialis Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah ,
• Dokter Spesialis Penyakit Dalam ,
• Dokter Spesialis Paru,
• Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa,
• Dokter Gigi,
• Perawat High Care:
Minimal berijazah SPK atau SPR, Diutamakan yang bertugas di rumah sakit pada Instalasi Gawat Darurat atau Instalasi Perawatan Intensif (ICCU, ICU) atau Unit Rawat Inap Penyakit Dalam.
• Apoteker:
Diutamakan berpengalaman dan bekerja di Instalasi Farmasi dan/atau Apotik, Mahir menggunakan komputer program MS Word, MS Excel yang dibuktikan dengan
rekomendasi atasan langsung.
• Asisten Apoteker: Berijazah Asisten Apoteker atau DIII Farmasi, Diutamakan berpengalaman dan bekerja di Instalasi Farmasi dan/atau Apotik, Mahir menggunakan komputer program MS Word dan MS Excel yang dibuktikan dengan rekomendasi atasan langsung.
• Sanitasi Surveilans:
Berijazah Sekolah Pembantu Penilik Higiene atau Sarjana Muda/Diploma III Kesehatan Lingkungan atau S1/S2 Kesehatan Masyarakat dengan peminatan Kesehatan Lingkungan / Epidemiologi, Diutamakan berpengalaman dan atau bekerja dalam bidang sanitasi dan atau epidemiologi, Mahir menggunakan komputer program MS Word dan MS Excel yang dibuktikan dengan rekomendasi atasan langsung.
• Ahli Gizi: Minimal berijazah Sarjana Muda/ Diploma III Gizi, Bekerja sebagai ahli dietetik di rumah sakit.
• Penata Rontgent: Berijazah Sarjana Muda/ Diploma III Penata Rontgen atau Radiodiagnostik dan radioterapi, Bekerja di instalasi radiologi rumah sakit.
• Analis laboratorium: Berijazah Sarjana Muda / Diploma III Analis Kesehatan, Bekerja di instalasi laboratorium rumah sakit.
• Perekam Medik: Berijazah Sarjana Muda/ Diploma III Rekam Medik, Bekerja di Unit Rekam Medik Rumah Sakit.
• Siskohat Bidang Kesehatan: Minimal berijazah Sarjana Muda/Diploma III, Diutamakan mempunyai pengalaman dan bekerja di Siskohat bidang kesehatan, Mahir menggunakan komputer program MS Word, MS Excel dan SPSS / Epi Info yang dibuktikan dengan rekomendasi atasan langsung.
Tempat Tugas
Propinsi : Pilih salah satu
Kabupaten/Kota : Pilih salah satu
Instansi : Pilih salah satu, apabila tidak ada dalam daftar, klik pada baris Instansi Baru
Data Pemohon
Nama Pemohon : Diisi nama lengkap, tidak disingkat dan tanpa gelar
Tanggal Lahir : Diisi sesuai tanggal, bulan dan tahun kelahiran (format dd/mm/yyyy)
Nama Ayah : Diisi nama lengkap, tidak disingkat dan tanpa gelar
DATA IDENTITAS DAN PEKERJAAN
Identitas Pemohon
Jenis Kelamin : Dipilih salah satu
Alamat Pemohon : Diisi dengan alamat rumah pemohon. Mungkin tampilan di bukti registrasi yang harus di print tidak memuat semua kata alamat yang Anda tulis, hal ini tidak menjadi masalah.
Kode Pos : Diisi dengan kode pos sesuai alamat rumah pemohon
Telp. Rumah No. : Diisi nomor telepon rumah, didahului dengan kode area. Apabila Tidak ada, diisi dengan nomor telpon lain yang mudah dihubungi
Telp. Hp. No. : Diisi nomor telepon genggam
Pendidikan Profesi Kesehatan : Diisi nama profesi dan nama pendidikan dasar misalnya DOKTER–FKUI atau PERAWAT–AKPER DEPKES JAKARTA atau SANITARIAN/EPIDEMIOLOG – APK DEPKES YOGYAKARTA atau AHLI GIZI– AKZI DEPKES JAKARTA dst.
Pendidikan Lanjut : Diisi nama pendidikan lanjutan atau spesialisasi bila ada.
Sertifikat : Dipilih salah satu, jika Anda hanya mempunyai sertifikat PPGD, maka tetap pilih BCLS karena PPGD disini fungsinya menggantikan BCLS bukan menggantikan pilihan Non sertifikat.
Sertifikat dilegalisir/disahkan sesuai aslinya oleh Pimpinan Instansi tempat bekerja.
Tahun Sertifikat : Diisi dengan tahun penerbitan sertifikat, contoh : 2008
Pengalaman ke Arab : Dipilih salah satu
Th ke Arab : Dipilih dan diisi tahun terakhir pengalaman ke Arab Saudi bila pernah, contoh : 2008
Tempat Tugas
Instansi : Diisi nama instansi, misalnya: RUMAH SAKIT DR.CIPTO MANGUNKUSUMO atau PUSKESMAS PONDOK KOPI DUREN SAWIT atau DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI atau DIT. BINA YANMEDIK DASAR, DITJEN BINA YANMEDIK dst. (untuk kantor pusat diisi unit organisasi setingkat eselon II dan unit organisasi setingkat eselon I).
Kelompok Instansi : Dipilih salah satu, dengan keterangan sebagai berikut:
‐ Depkes : adalah pegawai yang bekerja di Kantor Departemen Kesehatan Jakarta, termasuk Puslitbang Gizi dan Makanan, Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan, Unit Pelaksana Teknis Pusat.
‐ Lembaga Daerah : adalah pegawai yang bekerja di tingkat propinsi atau kabupaten/kota pada pelayanan kesehatan baik instansi pemerintah atau swasta, misalnya Dinas, Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik, Unit Pelaksana Teknis Daerah.
‐ Lemb Non Depkes : adalah pegawai yang bekerja tidak di Departemen Kesehatan tetapi di Kantor setingkat Departemen atau Lembaga atau Badan misalnya Departemen Agama dst, DPR/MPR, BPK, Komisi dst.
Alamat Instansi : Diisi alamat lengkap instansi
No. Telepon : Diisi nomor telepon instansi, didahului dengan kode area
Tipe Instansi : Dipilih sesuai tipe instansi
Jenis Instansi : Dipilih sesuai jenis instansi (Negeri/Swasta)
Bekerja Sebagai Unit Kerja/Instalasi : Diisi misalnya, INSTALASI FARMASI atau INSTALASI GIZI atau POLI / BAGIAN PENYAKIT DALAM atau SUBDIT BINA YANMEDIK DASAR DI INSTITUSI, dsb
Jabatan : Diisi misalnya, Kepala Perawat
Jenis Pelayanan : Dipilih sesuai dengan jenis pelayanan unit kerja pemohon, dengan ketentuan:
- High Care : Bagi pemohon yang bekerja di Rumah Sakit yang menangani kegawatdaruratan medik (UGD, ICU/ICCU, Penyakit Jantung, Penyakit Dalam).
- Non pelayanan : Bagi pemohon yang bekerja di kantor Departemen Kesehatan dan jajarannya.
- Penunjang medik : Bagi pemohon yang bekerja di Instalasi penunjang (farmasi, gizi, laboratorium, radiografi dst).
- Rawat Inap : Bagi pemohon yang bekerja di instalasi rawat inap
- Rawat Jalan : Bagi pemohon yang bekerja di instalasi rawat jalan, Puskesmas dan klinik.
Masa Kerja : Diisi sesuai dengan masa kerja di unit kerja saat ini, contoh 3 Tahun.
Pekerjaan Sebelumnya
Unit Kerja Sebelumnya : Diisi dengan nama unit kerja pelamar sebelum ditugaskan di unit saat ini, contoh pengisian lihat pada item data unit kerja di atas.
Jenis Pelayanan Sebelumnya : Dipilih sesuai dengan jenis pelayanan pada unit kerja pemohon sebelumnya, contoh pengisian lihat pada item data jenis pelayanan di atas.
Jabatan Sebelumnya : Diisi sesuai dengan nama jabatan di unit kerja sebelumnya, contoh pengisian lihat pada item data jabatan di atas.
DATA UTAMA FORMULIR
Kategori Tenaga : Pilih salah satu, keterangan:
‐ TKHI (kloter) : bekerja 40 hari, jenis tenaga yang dibutuhkan adalah dokter dan perawat
‐ PPIH (Non Kloter) : bekerja 73 – 81 hari, jenis tenaga yang dibutuhkan adalah Dokter spesialis penyakit Jantung dan Pembuluh Darah, Penyakit Dalam, Paru, Kesehatan Jiwa, Dokter Gigi, perawat High Care, Apoteker, Asisten Apoteker, Sanitasi Surveilans, Ahli Gizi, Penata Rontgent, Analis laboratorium, Perekam Medik
Jenis Tenaga : Pilih salah satu dengan ketentuan sebagai berikut:
- TKHI (Kloter)
• Dokter: Dokter umum atau spesialis
• Perawat: Minimal berijazah SPK atau SPR
- PPIH (Non Kloter)
• Dokter Spesialis Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah ,
• Dokter Spesialis Penyakit Dalam ,
• Dokter Spesialis Paru,
• Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa,
• Dokter Gigi,
• Perawat High Care:
Minimal berijazah SPK atau SPR, Diutamakan yang bertugas di rumah sakit pada Instalasi Gawat Darurat atau Instalasi Perawatan Intensif (ICCU, ICU) atau Unit Rawat Inap Penyakit Dalam.
• Apoteker:
Diutamakan berpengalaman dan bekerja di Instalasi Farmasi dan/atau Apotik, Mahir menggunakan komputer program MS Word, MS Excel yang dibuktikan dengan
rekomendasi atasan langsung.
• Asisten Apoteker: Berijazah Asisten Apoteker atau DIII Farmasi, Diutamakan berpengalaman dan bekerja di Instalasi Farmasi dan/atau Apotik, Mahir menggunakan komputer program MS Word dan MS Excel yang dibuktikan dengan rekomendasi atasan langsung.
• Sanitasi Surveilans:
Berijazah Sekolah Pembantu Penilik Higiene atau Sarjana Muda/Diploma III Kesehatan Lingkungan atau S1/S2 Kesehatan Masyarakat dengan peminatan Kesehatan Lingkungan / Epidemiologi, Diutamakan berpengalaman dan atau bekerja dalam bidang sanitasi dan atau epidemiologi, Mahir menggunakan komputer program MS Word dan MS Excel yang dibuktikan dengan rekomendasi atasan langsung.
• Ahli Gizi: Minimal berijazah Sarjana Muda/ Diploma III Gizi, Bekerja sebagai ahli dietetik di rumah sakit.
• Penata Rontgent: Berijazah Sarjana Muda/ Diploma III Penata Rontgen atau Radiodiagnostik dan radioterapi, Bekerja di instalasi radiologi rumah sakit.
• Analis laboratorium: Berijazah Sarjana Muda / Diploma III Analis Kesehatan, Bekerja di instalasi laboratorium rumah sakit.
• Perekam Medik: Berijazah Sarjana Muda/ Diploma III Rekam Medik, Bekerja di Unit Rekam Medik Rumah Sakit.
• Siskohat Bidang Kesehatan: Minimal berijazah Sarjana Muda/Diploma III, Diutamakan mempunyai pengalaman dan bekerja di Siskohat bidang kesehatan, Mahir menggunakan komputer program MS Word, MS Excel dan SPSS / Epi Info yang dibuktikan dengan rekomendasi atasan langsung.
Tempat Tugas
Propinsi : Pilih salah satu
Kabupaten/Kota : Pilih salah satu
Instansi : Pilih salah satu, apabila tidak ada dalam daftar, klik pada baris Instansi Baru
Data Pemohon
Nama Pemohon : Diisi nama lengkap, tidak disingkat dan tanpa gelar
Tanggal Lahir : Diisi sesuai tanggal, bulan dan tahun kelahiran (format dd/mm/yyyy)
Nama Ayah : Diisi nama lengkap, tidak disingkat dan tanpa gelar
DATA IDENTITAS DAN PEKERJAAN
Identitas Pemohon
Jenis Kelamin : Dipilih salah satu
Alamat Pemohon : Diisi dengan alamat rumah pemohon. Mungkin tampilan di bukti registrasi yang harus di print tidak memuat semua kata alamat yang Anda tulis, hal ini tidak menjadi masalah.
Kode Pos : Diisi dengan kode pos sesuai alamat rumah pemohon
Telp. Rumah No. : Diisi nomor telepon rumah, didahului dengan kode area. Apabila Tidak ada, diisi dengan nomor telpon lain yang mudah dihubungi
Telp. Hp. No. : Diisi nomor telepon genggam
Pendidikan Profesi Kesehatan : Diisi nama profesi dan nama pendidikan dasar misalnya DOKTER–FKUI atau PERAWAT–AKPER DEPKES JAKARTA atau SANITARIAN/EPIDEMIOLOG – APK DEPKES YOGYAKARTA atau AHLI GIZI– AKZI DEPKES JAKARTA dst.
Pendidikan Lanjut : Diisi nama pendidikan lanjutan atau spesialisasi bila ada.
Sertifikat : Dipilih salah satu, jika Anda hanya mempunyai sertifikat PPGD, maka tetap pilih BCLS karena PPGD disini fungsinya menggantikan BCLS bukan menggantikan pilihan Non sertifikat.
Sertifikat dilegalisir/disahkan sesuai aslinya oleh Pimpinan Instansi tempat bekerja.
Tahun Sertifikat : Diisi dengan tahun penerbitan sertifikat, contoh : 2008
Pengalaman ke Arab : Dipilih salah satu
Th ke Arab : Dipilih dan diisi tahun terakhir pengalaman ke Arab Saudi bila pernah, contoh : 2008
Tempat Tugas
Instansi : Diisi nama instansi, misalnya: RUMAH SAKIT DR.CIPTO MANGUNKUSUMO atau PUSKESMAS PONDOK KOPI DUREN SAWIT atau DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI atau DIT. BINA YANMEDIK DASAR, DITJEN BINA YANMEDIK dst. (untuk kantor pusat diisi unit organisasi setingkat eselon II dan unit organisasi setingkat eselon I).
Kelompok Instansi : Dipilih salah satu, dengan keterangan sebagai berikut:
‐ Depkes : adalah pegawai yang bekerja di Kantor Departemen Kesehatan Jakarta, termasuk Puslitbang Gizi dan Makanan, Puslitbang Sistem dan Kebijakan Kesehatan, Unit Pelaksana Teknis Pusat.
‐ Lembaga Daerah : adalah pegawai yang bekerja di tingkat propinsi atau kabupaten/kota pada pelayanan kesehatan baik instansi pemerintah atau swasta, misalnya Dinas, Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik, Unit Pelaksana Teknis Daerah.
‐ Lemb Non Depkes : adalah pegawai yang bekerja tidak di Departemen Kesehatan tetapi di Kantor setingkat Departemen atau Lembaga atau Badan misalnya Departemen Agama dst, DPR/MPR, BPK, Komisi dst.
Alamat Instansi : Diisi alamat lengkap instansi
No. Telepon : Diisi nomor telepon instansi, didahului dengan kode area
Tipe Instansi : Dipilih sesuai tipe instansi
Jenis Instansi : Dipilih sesuai jenis instansi (Negeri/Swasta)
Bekerja Sebagai Unit Kerja/Instalasi : Diisi misalnya, INSTALASI FARMASI atau INSTALASI GIZI atau POLI / BAGIAN PENYAKIT DALAM atau SUBDIT BINA YANMEDIK DASAR DI INSTITUSI, dsb
Jabatan : Diisi misalnya, Kepala Perawat
Jenis Pelayanan : Dipilih sesuai dengan jenis pelayanan unit kerja pemohon, dengan ketentuan:
- High Care : Bagi pemohon yang bekerja di Rumah Sakit yang menangani kegawatdaruratan medik (UGD, ICU/ICCU, Penyakit Jantung, Penyakit Dalam).
- Non pelayanan : Bagi pemohon yang bekerja di kantor Departemen Kesehatan dan jajarannya.
- Penunjang medik : Bagi pemohon yang bekerja di Instalasi penunjang (farmasi, gizi, laboratorium, radiografi dst).
- Rawat Inap : Bagi pemohon yang bekerja di instalasi rawat inap
- Rawat Jalan : Bagi pemohon yang bekerja di instalasi rawat jalan, Puskesmas dan klinik.
Masa Kerja : Diisi sesuai dengan masa kerja di unit kerja saat ini, contoh 3 Tahun.
Pekerjaan Sebelumnya
Unit Kerja Sebelumnya : Diisi dengan nama unit kerja pelamar sebelum ditugaskan di unit saat ini, contoh pengisian lihat pada item data unit kerja di atas.
Jenis Pelayanan Sebelumnya : Dipilih sesuai dengan jenis pelayanan pada unit kerja pemohon sebelumnya, contoh pengisian lihat pada item data jenis pelayanan di atas.
Jabatan Sebelumnya : Diisi sesuai dengan nama jabatan di unit kerja sebelumnya, contoh pengisian lihat pada item data jabatan di atas.
Masa Kerja Sebelumnya : Diisi sesuai dengan masa kerja di unit sebelumnya, contoh pengisian lihat pada item data masa kerja di atas.
Bukti registrasi yang harus di print itu adalah halaman asli dari web, bukan setelah di Export ke excel/ word.